ЗАЯВКА НА ОБУЧЕНИЕ (образовательная деятельность) от ______   ___________202_г	
		
Наименование программы обучения		
Количество часов		
Форма обучения важно!!!		
Наименование организации (полное):		
Наименование организации (сокращенное):		
Ф.И.О. (полное) руководителя подписывающего договор:		
Должность руководителя подписывающего договор:		
На основании какого документа возникло право подписывать договор:		
ИНН / КПП:		
Адрес юридический:		
Адрес почтовый:		
Наименование банка:		
Расчетный счет:		
Корреспондирующий счет:		
БИК:		
Телефон организации:		
Е-mail организации:		
Должность, Ф.И.О. (полное), контактного лица		
телефон, факс, Е-mail контактного лица: 		
№ п/п	Фамилия Имя Отчество	Гражданство (код) 
(РФ код 643)

Код // СНИЛС
	Дата рождения	Должность	Уровень образования (Высшее образование) ВО 
/
(Среднее профессиональное образование) СПО	ДЛЯ ДИПЛОМА

Документ о ВО/СПО*:
Наименование, Организация, Серия, номер, дата выдачи. Рег№.	Адрес электронной почты	

								

Руководитель __________________________________/______________________/                                                                                                   ОБЯЗАТЕЛЬНО
МП

Заявку отправить по адресу uc-stsot@mail.ru
1.	в формате WORD 
2.	с подписью ответственного лица и печатью

•	Приложить копию документа об образовании для обучения по Профессиональной переподготовке.